LDL-C过低增加脑出血风险,降脂需谨慎

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降脂不是标准化的,亲属有两个眼泪。

“百年胆固醇理论”为低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)奠定了基础,LDL-C是动脉粥样硬化的罪魁祸首。他汀类药物的出现为动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)的预防和治疗带来了划时代的作用。目前国内和国际权威指南的意义在于“降低LDL-C水平”作为降低ASCVD风险的主要目标,他汀类降脂药仍是临床首选。

近年来,业界逐渐接受了“越低越好”的概念。随着前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶9(PCSK9)抑制剂的引入,这一概念也带来了来自外界的许多挑战。并质疑。最近发表在《神经病学(Neurology)》杂志上的两项研究反复提到这一点:一个人说“LDL-C对于有脑出血风险的女性来说太低了”,并且“LDL-C水平太低而不能增加脑出血的风险” ”。你怎么看王子?

让我们仔细看看与作者的两项研究:

第一个是4月份发表于《Neurology》的临床研究,结果显示:

LDL-C水平低于女性的女性与LDL-C水平为100-130 mg/dL的女性相比,70 mg/dL发生脑出血的可能性是2.17倍。

该研究是一项前瞻性队列研究,对近28,000名参加女性健康研究的女性受试者进行了研究,共有137例出血性中风,平均随访时间为19。3年,LDL-C水平<1。出血性卒中的发生率在70 mg/dL时为0.8%,在LDL-C水平≥70mg/dL的女性中为0.4%,最常见的是颅内出血(ICH,n=85),其次是蛛网膜下腔出血管腔出血(SAH,n=43)。在调整混杂因素后,研究人员发现LDL-C水平与脑出血风险之间存在U形曲线:将LDL-C水平与LDL-C水平100-129.9 mg/dL的患者进行比较。 mg/dL患者出血性卒中的风险高2.17倍(95%CI: 1.05-4.48);当LDL-C水平≥160mg/dL时,脑出血的风险也增加,但没有统计数据。学习意义。

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图1: LDL-C水平和出血性卒中风险

那么让我们来看看7月初刚刚在《Neurology》发表的另一项研究。

该研究也是一项前瞻性队列研究:

方法:共有大约96,000名没有中风,心肌梗死或癌症病史的受试者参加了这项研究。受试者的平均年龄为51.3岁。分别在2006,2008,2010和2012评估受试者的血清LDL。 -C级别。

结果:在9年的随访期间发生了753例ICH事件。 LDL-C水平为70-99 mg/dL的受试者的ICH风险与LDL水平超过100 mg/dL的受试者相似。相反,LDL-C水平的ICH风险<1。 70 mg/dL受试者显着高于LDL-C水平70-99 mg/dL受试者:当LDL-C水平为50-69 mg/dL时,脑出血的风险为1.65倍(95%CI: 1.32) -2.05),LDL-C水平&lt; 50mg/dL时2.69倍(95%CI: 2.03-3.57)。

研究结论:该研究表明,LDL-C水平<70 mg/dL的患者脑出血的风险增加,但当LDL-C水平超过70 mg/dL时,这种风险关联并不显着。

它颠覆了你的想象力吗?如果胆固醇过低,脑出血的风险就会增加。我们应该做什么?

01

辩证思维与求中心

总的来说,这些发现并没有改变目前的临床实践,但它们传达了一些信息:

低LDL-C水平的人可能相对不健康,因此更容易发生脑出血。

对于有动脉粥样硬化性心脑血管疾病和出血性卒中风险的患者,理想的LDL-C范围仍有待探索。

已经提出了挑战和关注以积极地增强LDL-C的长期安全性(例如PCSK9抑制剂)。

关于胆固醇和脑出血,以下引用河北省人民医院副院长郭义芳教授的请求。 (胆固醇过低会增加脑出血的风险吗?):

郭教授认为存在是合理的。从哲学的角度来看,胆固醇越低越好。这绝对是错的。在生命进化的漫长过程中,人体内胆固醇的保存表明这是生命所必需的。大量研究表明,胆固醇参与许多生理过程,如胆汁形成,多激素合成和组织构建。血管壁的构造也需要胆固醇的参与。

因此,可以合理地假设如果体内的胆固醇水平过低,则血管壁的组织结构将受到不利影响,并且出血事件的风险将增加。从理论上讲,低胆固醇水平可能对人类健康产生一些不利影响,因此降低胆固醇的治疗方法并非“更低,更好”。

然而,否认“越低越好”的想法并不意味着否认“越低越好”。迄今为止完成的许多强化降胆固醇试验尚未达到LDL-C的下限。目前的研究证实,当ASCVD患者的LDL-C低于1 mmol/L时,继续降低胆固醇水平仍有进一步的益处。

这意味着将LDL-C降至1 mmol/L是安全有效的。 2017年,美国临床内分泌学家协会(AACE)和美国内分泌学会(ACE)联合发布了预防血脂异常和动脉粥样硬化的指南,以控制1.4 mmol/L极高风险患者的LDL-C水平(55)毫克)。/dL)下面,这是基于现有研究证据并基于证据的建议。

最新的2018年美国胆固醇指南(以下简称新的胆固醇指南)也指出,目前降脂的原则一般是“越低越好”(识别但不强调),“1850”仍然是目前脂质的主题-lowering [即用于ASCVD]在非常高风险的患者中,LDL-C应降至1.8 mmol/L以下(70 mg/dL)或LDL-C应降低≥50%]。新版胆固醇指南推荐,临床上用于高危临床ASCVD患者的二级预防,主要降脂目标是LDL-C下降幅度≥50%,如果在此基础上LDL-C水平仍然高于1.8 mmol/L,依次加入依泽替米贝和PCSK9抑制剂;如果遇到LDL-C <1.8 mmol/L的患者,医生将不会继续治疗胆固醇降低的患者。

02

优化研究并专注于个性化治疗

郭教授指出,前瞻性队列研究中证据的强度不能与精心设计的前瞻性随机对照试验相提并论,因此研究结论需要更多的研究来证实。许多患有衰弱性疾病的老年患者,尤其是患有诸如肿瘤等消耗性疾病的患者,本身具有脑出血的高风险并且通常伴随着胆固醇的降低。因此,在这项前瞻性队列研究中发现了脑出血和LDL-C。需要仔细分析该关联的临床意义。

此外,如果可以在孟德尔随机遗传研究或随机对照研究中证实,上述研究的结果将更有说服力。我相信将来还需要进一步研究以进一步证实这种联系。

上述研究对临床实践有影响。临床上,如果患有ASCVD的患者同时出现脑出血,他们在确定降脂目标时应该更加谨慎。注意增加出血风险,注意个性化治疗。

件往往复杂多变,矛盾很多。像出血和缺血一样,如何找到平衡点一直是临床医生头痛的问题。如何开发能够预防缺血性血液脑血管事件但不增加出血风险的药物一直是开发人员的初衷。我相信,为了开发人员代代相传的不懈努力,未来可能会解决这个问题。俞敏

参考文献:

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[4] Grundy SM,Stone NJ,Bailey AL,et al。 2018年AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA血液胆固醇管理指南:美国心脏病学会/美国心脏协会临床实践指南工作组报告[J]。循环。 2018。

本文是第一篇:医学心血管频道

作者:青松

董小文

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